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保险理赔的程序是什么,提高保险理赔效率的方法有哪些

此文章帮助了549人  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网

一、保险理赔的程序是什么

1、立案查勘

保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查勘,了解损失情况及原

保险理赔稽核

因,查对保险单,登记立案。

2、审核证明和资料

保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。

3、核定保险责任

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。

4、履行赔付义务

保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后,保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,就构成一种违约行为,按照规定应当承担相应的责任,即“除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”,这里的赔偿损失,是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务,同时保护被保险人或者受益人的合法权益,明确规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

二、提高保险理赔效率的方法

(一)与时俱进,完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行,无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇,进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求,如对建设社会主义新农村等进行调研立法,扩大保险依法参与社会管理效能的同时,还应密切联系国家有关职能部门,组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理,对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确,而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾,也应及时进行调研并制定相关的条文,使得保险理赔有法可依。同时,保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手,明确理赔服务的时间、程序和标准,逐步制定行业服务标准,向社会公开承诺,并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前,发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management),分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

(二)同心同德,建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程,因为保险经营的特殊性,联系社会的广泛性,决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以,政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任,促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则,规范保险市场竞争秩序,增加重大项目招投标的透明度,监督和促进保险公司加强同业合作,共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导,从构建企业文化的长远发展目标出发,高度重视诚信建设,对其员工进行诚信教育,并建立有效的激励惩处机制,树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下,逐步建立面向行业内外的保险信息网络,包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制,在建立保险行业荣誉体系,定期考核评比的基础上,隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人,典型引路,弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络,对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业,为不诚信行为付出沉重的代价,也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

北京保险理赔律师温馨提示:

保险理赔流程中,最重要的就是向保险公司提交的理赔材料。在实际生活中,保险理赔所需的大部分证明材料,都是处理事故过程中相关部门出具的,您只需注意收集、保留就可以。但是需要注意的是,保险理赔有着一定的时间限制,如,人寿保险的索赔时效为两年,其他保险的索赔时效为五年。
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专业保险理赔律师温馨提示:
发生交通事故如果涉及第三者损失的,最好要求保险公司人员在进行现场处理时,直接达成三方公认的一个核损价格。如果车主不经过保险公司允许,自行答应第三者有关索赔金额的承诺,保险公司是有权推翻重来的,如果重新核定的价格与第三者的要求有差距,这个差距会由车主自行承担。
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文道全律师
文道全律师北京百环律师事务所主任,一直专注于商事领域的研究和实践。
文道全律师曾代理大量保险理赔案件,赢得了当事人的一致好评
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