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保险索赔的程序是什么,如何形式保险索赔的权利?

此文章帮助了448人  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网

一、保险索赔的程序是什么

1、立案查验保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查验,了解损失情况及原因,查对保险单,登记立案。

2、审核证明和资料保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。

3、核定保险责任保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。

4、履行赔付义务保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后,保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,就构成一种违约行为,按照规定应当承担相应的责任,即“除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”,这里的赔偿损失,是指保险人应当支付的保险金的利息损失。为了保证保险人依法履行赔付义务,同时保护被保险人或者受益人的合法权益,明确规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

二、如何形式保险索赔的权利

如前所述,索赔权是投保人从事保险活动最基本、最重要的权利,也是保险这一经济补偿制度的最集中体现。当保险事故发生后,投保人或被保险人、受益人应立即通知保险人,即报案。报案可以口头、书面、电话等多种形式。保险人接到报案以后,一般要派人现场勘查,被保险人应如实介绍情况。在保险事故发生后,被保险人应采取一切可能的合理措施进行施救,以尽量减少损失。这一要求主要适用于财产保险中。当被保险人履行了上述出险通知义务和施救义务后,进入索赔阶段。

索赔就是被保险人或受益人正式向保险人提出要求赔款和保险金给付的申请,一般应在保险事故结束,损失后果已经确定后开始。实际上从出险通知起,索赔准备阶段已经开始。索赔有时效规定,保险索赔时效主要是消灭时效,是指超过法律所规定的请求权存在的期限时,请求权即因逾越时效而消灭。《保险法》第26条规定财产保险及短期人身险的索赔时效为2年,长期人身险(寿险)的索赔时效为5年。如超过时效不向保险人申请赔偿,即作为自愿放弃索赔权利。

被保险人或受益人索赔时要提供完整、真实的索赔单证。《保险法》第22条明确规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。“”保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人,被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。“索赔单证包括保险单、出险调查报告、出险证明书、损失鉴定证明等,帐册、收据、发票、装箱单、提单等保险标的的原始单据、受损保险财产损失清单和施救整理费用的原始单证等。

保险人在收到被保险人或受益人的索赔要求后,进入理赔程序。首先立案检验,审查单证,审核责任,损失核算,然后赔款给付,损余处理。若有第三者责任方,须进行代位追偿。《保险法》第23条、第24条、第25条分别规定了保险人理赔的三种情况。即一是正常赔付,保险人立案后,核定属于保险责任的,在与投保方达成赔付协议后10日内或合同约定的期限内,履行赔付保险金的义务;二是拒赔,若核定不属于保险责任的,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书;三是预付赔款,保险人立案核定后虽属于保险责任,但数额不能确定的,应在60天内根据已确定的最低数额先予支付,以后待确定后支付相应的差额。

在正常赔付的情况下,投保人、被保险人或受益人即领取赔款,索赔结束,理赔结案;在拒赔的情况下,保险双方有可能产生分歧和争议,投保方可以要求保险人作条款解释或仲裁机构裁决或诉诸法律,由法院判决解决;在预付赔款的情况下,应协助保险人尽早确定赔款数额,以提高结案效率。

当然,索赔权不可滥用。保险的基本原则之一是最大诚信原则,若违反该原则,均应自负法律后果。《保险法》第27条对索赔权的滥用进行了严格规定:“被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费”:“故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任”,一般也不退还保险费;保险事故发生后,“以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚假的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任”;若有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。此外在该法“法律责任”一章第131条又规定了投保人、被保险人或者受益人进行保险欺诈犯罪的刑事责任。在与《保险法》配套的全国人大常委会颁布的《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》的第16条中,明确规定了保险诈骗罪的刑罚,即可处拘役、五年以下徒刑、五年以上十年以下徒刑、十年以上徒刑等主刑,相应并处一万元以上十万元以下罚金,二万元以上二十万元以下罚金,没收财产等附加刑。

北京保险理赔律师温馨提示:

保险理赔流程中,最重要的就是向保险公司提交的理赔材料。在实际生活中,保险理赔所需的大部分证明材料,都是处理事故过程中相关部门出具的,您只需注意收集、保留就可以。但是需要注意的是,保险理赔有着一定的时间限制,如,人寿保险的索赔时效为两年,其他保险的索赔时效为五年。
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专业保险理赔律师温馨提示:
发生交通事故如果涉及第三者损失的,最好要求保险公司人员在进行现场处理时,直接达成三方公认的一个核损价格。如果车主不经过保险公司允许,自行答应第三者有关索赔金额的承诺,保险公司是有权推翻重来的,如果重新核定的价格与第三者的要求有差距,这个差距会由车主自行承担。
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文道全律师
文道全律师北京百环律师事务所主任,一直专注于商事领域的研究和实践。
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