一、什么是电子病历
电子病历(cpr)是医疗健康信息个性化发展的趋势,也是信息化应用向临床发展的迫切要求。在发达国家,像美国、日本,许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关,也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作,政府部门也积极参与到这一进程中来,采取各种行动推动电子病历的发展。在国内,越来越多的人开始认识到电子病历的重要性。
病历作为患者信息的载体,集中反映了患者的诊断治疗过程,电子病历是指数字信息化的病历,它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务,它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。
电子病历能辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等。远程医疗和远程会诊的发展,患者信息的传递将直接受惠于电子病历系统。
电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历,电子病历的发展目标主要是加强医患间的信息流通,提供纸张病历无法提供的服务,从更深层次上提高健康信息的功能服务性,从而提高医疗质量和健康信息效益。
二、电子病历的法律地位如何
提到电子病历的身份,有两个关键的时间是不能回避的——2002年和2005年。2002年4月份新的《医疗事故处理条例》出台,其中并未提及电子病历,它明确规定我国在医疗纠纷的民事诉讼中实行“举证倒置”,这意味着如果出现医疗纠纷,医院方必须出示证据证明自己是无辜的。
病历是医疗纠纷中最关键的证据,因此医院对待病历的态度更加谨慎。同时,卫生部颁布与条例相配套的七个规章,其中“病历书写基本规范”对病历做了极为严谨和细致的要求,详尽到写病历要用哪种墨水,但对电子病历却只字未提,是一部完全针对传统纸质病历颁布的部门规章。
电子病历是在《电子签名法》的调节范围之内,没有这部大法,电子病历的推广是不可想象的。但是它不能解决所有问题,因为没有专门针对电子病历的法律法规,涉及到一些具体问题的时候,不好操作。
从那时至今,我国一直没有哪部法律把“电子病历”明确写进去,电子病历的法律地位也一直悬而未决。虽然全国各地陆续有医院开始用电子病历,但是没有“名分”终究影响了电子病历推广和实施。
按照举证责任倒置的原则,一旦有纠纷,如果患者怀疑电子病历的真实性,医院要拿出足够的证据,证明电子病历的真实完整性。
目前,很多医院的电子病历系统从技术上来讲,是可以记录修改痕迹的,通过系统日志,系统可以准确记录修改的内容和时间以及修改人。但是很多医院的负责人还是会有这样的担心,电子病历系统的使用者是医院,软硬件的归属方也是医院,加上举证责任倒置,万一出现问题要对簿公堂,医院会很被动。
目前,电子病历在我国没有得到法律上的认可和保障,对其安全性没有统一的法规,尤其是举证倒置制度的实施,患者法律意识不断增强,医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。