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病历资料都包括什么,封存病历的流程是怎样的?

此文章帮助了213人  作者:北京医疗纠纷律师  来源:法邦网

一、病历资料都包括什么

主观病历:病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定,它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。

客观病历:客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定,它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

二、封存病历的流程是怎样的

医患发生纠纷,患方首先要做的就是封存病历和领取客观病历复印件。这既是为今后正确处理医疗纠纷做证据准备,也是相关法律赋予患方的一项权利。

封存病历的具体步骤是:

1、提出封存要求:到医院医务处(科)提出封存病历的要求,如果遭拒,可向该院所在地区的卫生局医政处(科)举报,要求卫生行政机关督促医院履行义务。

2、点清病历页数:病历调来后,由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求,而且病历内容多,专业性强,患方也很难在短时间内看明白,所以患方需要注意的是清点病历页数,然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存。

3、封存复印件:为了不致影响医院对病历的管理,现在一般都是封存病历的复印件。患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。

复印领取客观病历主观病历也可封存

根据条例规定,患方在医院只能复印并领取客观病历。但是患方却可以主动要求将主观性病历资料一并进行封存。因为条例规定主观性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”,但并没明确封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利,患者要充分利用这一权利。如果患方想得到全部病历,只能在诉讼阶段,依照民事诉讼法律规定在法庭交换证据时实现。

北京医疗纠纷律师温馨提示:

医疗美容纠纷在取证上具有一定的特殊性,为了防止纠纷处理时证据不足的情形,消费者在手术前一定要进行符合医学摄影要求的局部照相,一式两份,由院方和消费者各存一份,照片背面均由双方签字、盖章确认。这样既可作为资料保存,以便手术前后对比,又可作为解决医疗纠纷的证据出示。
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只有大律师才能影响诉讼结果
专业医疗纠纷律师温馨提示:
大部分医疗纠纷的处理都经历了协商这一程序,这也是最经济、便捷的途径,然而,协商不一定能达成共识,甚至可能久拖不决。对此,患者方须特别注意,因为申请调解和提起医疗纠纷诉讼的时效均只有1年。如果协商迟迟不能达成一致,患者应及时申请调解或者提起诉讼,以防超过处理时效。
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