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怎么缴纳医疗保险费用,如何享受基本医疗保险待遇?

此文章帮助了231人  作者:北京医疗纠纷律师  来源:法邦网

一、怎么缴纳医疗保险费用

(一)城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险(下称住院保险)、外来从业人员基本医疗保险的缴费方式:

1、使用ets缴费。

需与地税、银行签订《委托银行代划缴税、费协议书》(下称:ets协议书),并确保ets银行账户正常且备足应缴款项,且扣费后帐户余额为1元以上,可缴纳当期费款及清缴历史欠费。

2、门前开票缴费。

无法通过ets自动划扣当期费款或清缴历史欠费的,可到办税服务厅开具《税收通用缴款书》到银行缴费。

(二)城镇居民基本医疗保险的缴费方式:

1、首次参保人员:

(1)已办理了委托银行划账缴费的:

在办理参保登记的次月4日前在缴费账户内备足款项,且扣费后帐户余额为1元以上,由银行自动划账缴费。

划账不成功的:对使用身份证号办理参保登记的参保人,可凭本人的有效居民身份证或户口簿原件,到签约银行任一营业点柜台现金缴费;对使用非居民身份证号办理参保登记的参保人,须携《城镇居民基本医疗保险个人缴费核定单》到签约银行任一营业点柜台现金缴费。

(2)未办理委托银行划账缴费的:

在办理参保登记的次月4日至23日,按上述划账不成功的方式到任一代征银行的任一营业点办理缴费。

2、新社保年度续保人员:

(1)已办理了委托银行划账缴费的:在每年6月4日前在缴费账户内备足款项,且扣费后帐户余额为1元以上。由银行自动划账缴费。

(2)未办理委托银行划账缴费的:在每年6月4日至23日期间,按上述划账不成功的方式到任一代征银行的任一营业点办理缴费。

二、如何享受基本医疗保险待遇

首先,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。

其次,所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分,基本医疗保险将按规定不予支付。

第三,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付,最高支付到封顶额为止。个人也要负担部分医疗费用,封顶额以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决,个人帐户有结余的,也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

假定:某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构,看了一次门诊,发生医疗费用200元;两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元,其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元;当地统帐支付范围按门诊和住院划分,住院起付标准第一次为800元,第二次为500元,统筹支付范围费用的支付比例为90%,最高支付限额为20000元。那么,这些医疗费用该怎样支付呢?

1、门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付,如果该职工个人帐户有500元,则支付200元,尚有300元结余。

2、对第一次住院费用的20000元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元,再扣除起付标准800元,对剩余部分的医疗费用的17200元,将由统筹基金支付15480元。

3、对第二次住院费用的10000元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元,再扣除起付标准500元,对剩余部分的医疗费用的8500元,可由统筹基金支付7650元,但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元,而最高支付限额为20000元,因此,对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。

从该职工全年医疗费用负担情况看,总共花费医药费30200元,统筹基金支付了20000元,个人帐户可支付500元,个人需要负担9700元。

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医疗美容纠纷在取证上具有一定的特殊性,为了防止纠纷处理时证据不足的情形,消费者在手术前一定要进行符合医学摄影要求的局部照相,一式两份,由院方和消费者各存一份,照片背面均由双方签字、盖章确认。这样既可作为资料保存,以便手术前后对比,又可作为解决医疗纠纷的证据出示。
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